特定非営利活動法人 日本X線CT専門技師認定機構

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講習会申込み
必ずお読み下さい
1. このフォームはSSL(Secure Socket Layer)で暗号化しており安全にやりとりができるように工夫されております。
2. 送信する前に入力内容にお間違えがないか今一度ご確認の上送信して下さい。入力間違いによる誤送信に関しましては一切責任を負いません。
3. 記入箇所が足りない場合は無効になる場合があります。

以下の点をご確認のうえ、必要事項を入力し送信してください。
1. 次の認定期間に該当する方が更新申請のお申し込みの対象者となります。お手元の認定証をご確認の上お申し込みください。また更新申請には更新条件を満たす必要があります。
対象となる認定技師番号
・認定技師番号(00796-01280) ※第1回目の更新が済んでいる方
・認定技師番号(03265-03908)の方
・認定技師番号(00001‐00795)及び(02769-03264)の方で2021年度に申し込みをされていない方(2020年度事業中止に伴う対応のため)
・育児休暇・病気療養などでの延長許可者
2. 更新申請は単位が「30単位未満」の場合お申込できません。
お申込み前に取得単位数についてご確認をお願いします。
3. 申し込み期間
2022年4月27日~2022年7月11日
4. フォーム入力後「確認します」のボタンを押し、確認画面へ移動しますので入力内容にお間違いが無ければ「送信します」を押しますと送信完了となります。
送信後、ご入力頂いたメールアドレスには必ず自動返信メールが届きます。
※自動返信メールが届かない場合は下記の症状が考えられます。
メールアドレスの入力間違い。
全角の英数字にてメールアドレスを入力した場合。
メールアドレスをコピー&ペーストして入力をされた際に、全角・半角のスペースが混じっていた可能性。
携帯電話、スマートフォンのメールアドレスは不可とさせて頂きます(ドメイン指定、または受信文字数超過の可能性の為)。
自動返信メールが「迷惑メール」として扱かわれている場合
お使いのメールソフトの「迷惑メールフォルダ」内に自動返信メールが届いていないかを必ずご確認ください。
迷惑メールと認識された場合、迷惑メールとして扱われないようお使いのメールソフトにて許可設定をお願いいたします。
正常に送信完了がされていない可能性
(フォーム入力後の「確認します」の画面で「送信します」のボタンを押さずにウインドウを閉じてしまった 等)
ネットワーク環境によるエラー 等
(お使いのネットワークご担当者様にご相談ください)
上記の可能性がありますので、事務局までお問い合わせください。
自動返信メールは事務局(office@ct-ninteikikou.jp)のアドレスを利用したシステムによる自動送信となりますので、システムの都合上再送信はできません。予めご了承ください。
5. このフォームには保存機能はございません。予めご了承ください。

更新申請のお申込について
書類の送付先  自宅   勤務先
認定証に記載されている認定期限をチェックしてください
認定期間 お間違いのないようにお願いします
 認定技師番号(00796-01280) ※第1回目の更新が済んでいる方
 認定技師番号(03265-03908)の方
 認定技師番号(00001‐00795)及び(02769-03264)の方
 その他(育児休暇・病気療養などでの延長許可者)
 西暦  年 4 月 1 日 ~ 西暦  年 3 月 31 日
認定番号と氏名を入力してください
認定番号 ※0から始まる5ケタの半角数字を入力(お間違いないようお願いします)
氏名 姓:  名:
ふりがな 姓:  名:
※全角かな
生年月日 西暦 日 
※半角数字、月日は2ケタで入力
性別  男性   女性
E-mailアドレスをご記入下さい
携帯電話のアドレスは使用不可とさせて頂きます。
・個人のメールアドレスが無い場合「代表アドレス」にチェックをつけてください。
・入力されたアドレスに自動返信メールが届きます。
 自動返信メールにつきましては上記の注意項目をご確認ください。
E-mail Address ※英数半角
代表アドレス
確認用 E-mail Address ※コピーしないで入力してください。
※英数半角
勤務先をご記入下さい
・現在所属がない方は「なし」にチェックをつけてください。
現在のご所属先 なし (なしの方は以下の勤務先の項目は無記入のままにして下さい)
勤務先名
所属名
勤務先郵便番号  -  ※半角数字
勤務先住所 ※番地は半角数字・半角ハイフン(-)にて入力。 例:中央区●●1-10-1

ビル・マンション名
※無い場合は空欄
※数字はアラビア数字(例:1,2,3)で入力してください
※数字は半角数字・半角ハイフン(-)にて入力。 例:101号室
勤務先電話番号  -  -  ※半角数字
自宅住所をご記入下さい
自宅郵便番号  -  ※半角数字
自宅住所 ※番地は半角数字・半角ハイフン(-)にて入力。 例:中央区●●1-12-1

ビル・マンション名
※無い場合は空欄
※数字はアラビア数字(例:1,2,3)で入力してください
※数字は半角数字・半角ハイフン(-)にて入力。 例:201号室
自宅電話番号 ※自宅電話が無い方は携帯でも可
 -  -  ※半角数字
    
※確認ボタンを押した後、画面が切り替わるまでお待ちください

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